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【市民云资讯】关于沪惠保理赔相关事项的公告

作者:admin时间:2021-06-15 05:42 次浏览

保险期间,被保险人因患病或意外伤害在当地二级以上医疗保险定点医院普通住院部(解释2)住院的,上海市基本医疗保险已结算并扣除每年2万元免赔额的合理、必要的具体住院自费医疗费用(解释3),非既往患者按70%支付,既往患者按50%支付(解释4)。其中,单次产品药费(解读5)年度支付限额为30万元,单次住院手术材料费年度支付限额为20万元,PET-CT检查费每年只支付一次。

保险公司为被保险人特定住院自费医疗费用支付的保险费总额以100万元为限。当保险公司为特定住院自费医疗费用支付的保险费金额达到100万元时,保险公司对被保险人的保险责任终止。

被保险人在保险期间住院,保险期间届满未出院的,保险期间届满后30日内发生的住院医疗费用,保险公司仍按上述规定的支付范围和支付比例支付保险费。如果您在接下来的一年中继续投保该保险,您将不受30天期限的限制。

保险期间,被保险人经上海市二级及以上医院指定专科医生(解释6)诊断为特定疾病(解释7)并开具处方,在上海市具有药品销售资质的二级及以上医院门诊或药店购买并使用《特定高额药品目录》(解释8)中的药品,符合适用范围内的药品费用。公司发生的药费,非既往患者为70%,既往患者为30%。

保险公司为被保险人支付的某些高药费的医疗保险费总额以100万元为限。累计一次或多次保险费达到100万元时,保险公司对被保险人的责任终止。

《特定高额药品目录》中的药品涉及慈善救助的,按照慈善救助方案执行,慈善救助的药品费用不包含在本产品的支付范围内。

在保险期内,被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子重离子治疗资质的医疗机构接受质子重离子治疗的,保险公司支付70%的非既往患者和30%的既往患者合理必要的定位费用、制定放疗计划的费用和实施质子重离子放疗的费用(不含床位费、化疗费等费用)。

保险公司向被保险人支付的质子和重离子医疗保险总额以30万元为限。当保险公司支付的质子重离子医疗保险累计金额达到30万元时,保险公司对被保险人的责任终止。

2.加入“护惠宝”后,只要生病可以报销吗?如果生病了,参加保险后可以申报相关治疗费用吗?

胡惠宝保单有效期为2021年7月1日,保证期为2021年7月1日-2022年6月30日。护惠宝保障责任范围内的所有医疗费用均可报销。已经患病的相关治疗费用可以报销,按投保时约定的比例赔付。

参保人员在上海市二级及以上定点医院综合科住院或在其他地方住院,如果用上海市医疗保险卡实时结算,可申请具体住院自费医疗费用保险理赔;上海医保卡不用于实时结算的,必须由上海市基本医疗保险(零星报销)结算后,方可申请特定住院自费医疗费用的保险赔偿。

某些高药费和质子重离子医疗保险必须在上海指定医院治疗后才能申请赔偿。

参保人在外地二级及二级以上医疗保险定点医院综合科住院,若由尚结算

年度免赔额是指每年,不是每次住院。2万元免赔额是指被保险人住院期间基本医疗保险结算的账单中自费医疗费用中的2万元,不包括基本医疗保险的医疗费用。

x客户以非既往患者身份投保“护惠宝”,保单生效后因腰椎和下肢多发性骨折住院。

包括伙食费:661.8元,床位费:310元,手术材料:153,738.18元。

护惠宝是医疗保险产品,适用费用补偿原则。保险公司承担保险责任范围内的保险责任。但被保险人以任何其他方式获得相应费用补偿的,保险公司将在被保险人获得补偿后,按照保险责任标准计算的赔付金额和医疗费用余额支付保险费。

x、客户投保“胡惠宝”为非既往患者,保单生效后,在医院进行了肺癌恶性肿瘤切除手术(保单年度第一次住院)。

自费出院总费用62000元(自费项目为医疗器械、药品),其他商业保险赔付50000元。

7.x的客户在投保肺癌时被判定为旧病。如果保单7月1日生效,上海包惠将按哪个比例支付安装心脏病起搏器的住院费用?

所以X老师的赔付比例与他理赔时所患疾病无关,自费住院医疗责任按50%赔付。

8.客户X于2021年4月27日投保胡惠宝,投保时系统判断为非既往疾病。2021年6月27日(上海包惠合同生效前),客户X确诊肝癌,7月2日住院。发生的住院费用应该按照既往患病还是非既往患病支付?

被保险人在住院期间,经上海市二级医院或以上定点专科医师诊断为特定疾病(解读6),在上海市二级医院门诊或具有药品销售资质的药店购买使用《特定高额药品目录》号药品,且符合适应症范围内的药品费用,可申请特定高药费保险费。

(5)被保险人身份证(被保险人是未成年人的,必须同时提供监护人身份证和关系证明);

(1)被保险人的身份

证件(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明);

 

  (2)住院病历/出院小结(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);

  (4)被保险人身份证(若被保险人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明);

  1、实名登录“随申办市民云”APP,点击首页的“沪惠保”图标、或点击腰部“沪惠保”图片、或搜索关键字“沪惠保”,点击进入服务页面投保;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!2、人脸验证后,进入参保页面。可查看产品详情、理赔案例及常见问题等信息;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!3、填写投保信息:点击“添加一个被保人”,可同时为家人投保;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!4、确认信息:确认信息并选择支付方式;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!5、支付确认:医保个人账户扣款确认;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!6、支付成功:完成支付后,会显示“支付成功”页面,并同步收到支付成功的短信通知!点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!“沪惠保”订单查询流程:

  1、在投保首页点击左下角“我的订单”;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!2、在个人中心首页点击第一个模块“订单查询”,即可查看已付款、未付款、或取消的保单信息;点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!3、点击保单的“查看详情”,可了解已投保单的信息。在7月1日保单生效日之前,点击“申请退款”支持退保,逾时则不支持退保。点击下载→随申办市民云APP,第一时间解锁“沪惠保”!

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